信濃町キャンパス
各種書式のダウンロード

PDFファイルとしてダウンロードできますのでご利用ください。

健康診断書(外部受診用)

教職員定期健康診断 教職員定期健康診断を外部で受診される方のための証明書フォーマットです。必要な方はDLして、健康診断を受診された医療機関で記載のうえ、保健管理センターへ提出してください。(特に書式の指定はありませんので、この用紙を使用しなくても構いません。必要項目等の確認に参照してください。)
特殊健康診断(組換・病原体実験:指定実験室) 遺伝子組換え実験または病原体実験(指定実験室)の健康診断を外部で受診される方のための証明書フォーマットです。必要な方はDLして、健康診断を受診された医療機関で記載のうえ、保健管理センターへ提出してください。(特に書式の指定はありませんので、この用紙を使用しなくても構いません。必要項目等の確認に参照してください。)
特殊健康診断(組換・病原体実験:指定実験室以外) 遺伝子組換え実験または病原体実験(指定実験室以外)の健康診断を外部で受診される方のための証明書フォーマットです。必要な方はDLして、健康診断を受診された医療機関で記載のうえ、保健管理センターへ提出してください。(特に書式の指定はありませんので、この用紙を使用しなくても構いません。必要項目等の確認に参照してください。)

特殊健康診断調査票

【注意】以下の特殊健康診断は、取扱い物質ごとに必要な検査項目について、時期を決めて実施しています。複数の特殊健診対象業務を行っている方は、取扱い業務別に調査票を提出することが必要です。指定された物質,コード一覧を参照し、その業務に就いている場合には、6ヶ月に1回調査票を提出することが必要です。

特定化学物質・有機溶剤 特定化学物質取扱い業務,有機溶剤取扱い業務を行っている教職員・学生が対象です。6ヶ月に1回(毎年9月頃と3月頃)、調査票を提出することが必要です。キャンパス内に回覧(すでに登録済みの方には送付)しますので、調査票の提出とあわせて検査をお申し込みください。
遺伝子組換実験・病原体実験 遺伝子組換え実験または病原体実験の健康診断を行っている教職員,学生が対象です。6ヶ月に1回(毎年8月頃と2月頃)、調査票を提出することが必要です。調査票は、実験グループの責任者の方を通して配布しています。また、指定実験室に登録されている方には、別途健康診断のご案内をお送りしています。
電離放射線 電離放射線使用業務(ガラス線量計使用者)を行っている教職員・学生が対象です。6ヶ月に1回(毎年8月頃と2月頃)、調査票を提出することが必要です。対象の方には送付しますので、必ず提出してください。検査の必要な場合は別途お知らせします。

放射線業務従事者の法定講習前特殊健康診断(電離放射線使用前健診)のお知らせ

【注意】ガラス線量計および法定講習前の手続きは、放射線安全管理室(内線62473)の指示を仰いでください。

健康診断(電離放射線使用前)のお知らせ 電離放射線使用業務を行う予定の教職員,学生を対象とした法定講習会前の健康診断の案内です。健康診断を受ける前に、放射線安全管理室へ申し込みが必要です。健康診断の時に必要な書類は、放射線安全管理室でお渡ししています。

感染症罹患時の届出

インフルエンザ・感染性腸炎・流行性角結膜炎・麻疹・風疹・流行性耳下腺炎・水痘などの感染性疾患に罹患したときに、診断した医師に記載してもらう書類です。治癒後は書類持参の上、内科診療時間中に保健管理センター信濃町分室で医師の面接を受けてください。

【教職員用】
感染症就業許可証明書
面接後、書類は所属長を通じて人事課に提出してください。
【学生用】
感染症登校許可証明書
面接後、書類は学生課に提出してください。